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ALERGIA: Diagnostico de Laboratorio
17-Jul-2017
ALERGIA: Diagnostico de Laboratorio

El diagnostico de las enfermedades alérgicas se basa fundamentalmente en la historia clínica y el examen físico del paciente. Existen pruebas de laboratorio que se solicitan rutinariamente en el estudio del paciente con enfermedad alérgica, sin embargo sus resultados solo serían solamente sugerentes de enfermedad alérgica, es decir inespecíficas para el proceso de diagnóstico, estos estudios son:

• Biometría Hemática: se utiliza para determinar la existencia de eosinofilia que se asocia frecuentemente a los procesos atópicos (mediados por IgE) y a la parasitosis intestinal con ciclo biológico extra intestinal. La leucocitosis nos indica la existencia de un proceso inflamatorio agudo, hemorragias agudas, necrosis tisular, neoplasmas, ejercicio intenso, estrés emocional y periodo menstrual
• Proteína C Reactiva: cuya elevación se relaciona con eventos inflamatorios.
• Citología de las secreciones: Nos ayudan a determinar la presencia de eosinófilos en el tejido de origen de la secreción vgr. Secreciones nasales, bronquiales, oculares, intestinales.
• Cultivo de Secreciones: nos ayudan a identificar la presencia de infecciones bacterianas o infestaciones micoticas.
• Coproparasitoscopico: para determinar la presencia de parasitosis intestinal.

El apoyo más importante para el diagnóstico lo proporcionan las pruebas para demostrar el alérgeno responsable. La determinación de la presencia de anticuerpos de alergia en el paciente en quien la historia clínica y el resultado de su exploración física sea sugerente de cursar con una enfermedad alérgica se hace de con 2 métodos:

1. Pruebas in vivo
Pruebas de reto cutáneo, que pueden ser con diversas técnicas como son:
• Pruebas cutáneas con técnica de punción o prick,
• Pruebas cutáneas con técnica intradérmica
• Pruebas del Parche
Pruebas de Provocación o reto en otros tejidos
• Pruebas de Exposición Controlada (P.E.C.) a alimentos o medicamentos
• Pruebas de provocación nasal
• Pruebas de provocación bronquial
• Pruebas de provocación ocular

Las pruebas cutáneas son tradicionalmente la técnica más utilizada para el diagnóstico de enfermedades alérgicas mediadas por IgE o atópicas por aeroalergenos, alimentos, venenos, agentes ocupacionales y fármacos. La técnica de punción o prick es la más utilizada por ser fáciles de realizar, económicas y de rápida lectura e interpretación. Las pruebas intradérmicas o intracutaneas son más laboriosas y con mayor riesgo de provocar una reacción alérgica sistémica o anafilaxia. Las pruebas del parche o epicutaneas se utilizan en pacientes con sospecha de dermatitis alérgica por contacto (alergias tipo IV) o de hipersensibilidad tardía.
La realización de las pruebas cutáneas requiere de un área física especialmente adaptada para su realización, como entrenamiento específico del médico tratante como del personal sanitario asistente tanto para la elección del alérgeno a probar, como su correcta interpretación y correlación clínica, y la detección y manejo apropiado de las posibles complicaciones como lo es la anafilaxia.

En 1921 C. Prausnitz y H. Kustner identificaron que las reacciones alérgicas eran producidas por un componente del suero al que denominaron reagina. En 1967 se informó de un hallazgo: que las reaginas, la Inmunoglobulina E (IgE), gracias a los estudios de Ishizaka e Ishizaka que lo purificaron del suero de un paciente atópico, de de los de Johansson y Benich que lo identificaron como IgND en el suero de un mieloma múltiple. A partir de estos descubrimientos se hizo evidente la importancia de la cuantificación de la IgE como un marcador de las enfermedades alérgicas.

La IgE es producida por células plasmáticas tras el estímulo antigénico adecuado; se encuentra elevada en sujetos que padecen enfermedades alérgicas, pero también en quienes se encuentran parasitados por helmintos. La concentración sérica es muy baja comparativamente con otras inmunoglobulinas, por lo que se requiere técnicas de laboratorio muy sensibles para cuantificarla, reportándose en UI/mL, equivaliendo 1 UI/mL es igual a 2.4 nanogramos/mL (1 ng es igual a 0.001 mg).

Pruebas in vivo
En 1865 el Dr. Blackley introdujo a las pruebas cutáneas como una técnica para el diagnóstico de alergia, en 1908 Montoux introdujo la técnica intracutanea, siendo estos métodos ampliamente difundidos en l práctica médica, actualmente estas técnicas han sido mejorados utilizándose más frecuentemente la técnica de punción o prick y la de rascado o scratch.
Actualmente las pruebas cutáneas son las de mayor uso en la práctica clínica para el diagnóstico por su sencillez, rapidez de ejecución, alta sensibilidad y bajo costo, lo que explica su preferencia por los médicos especialistas en alergia. La reacción cutánea alérgica mediada por el anticuerpo IgE es el resultado de una respuesta de la dermis caracterizada por eritema y roncha, lo cual dependerá de medidores químicos liberados durante la reacción alérgica. El haber desarrollado una respuesta mediada por IgE a los alérgenos, es un pre-requisito para el desarrollo de la positividad.

Las pruebas cutáneas (PC) pueden ser dividas en : epicutaneas (pruebas del parche) , percutáneas (prick o punción) e intradérmicas, los alérgenos utilizado por el reto son comerciales e incluyen pólenes, hongos. Ácaros del polvo, epitelio de animales, venenos de insectos, alimentos, etc., Una positividad de las PC no es indicativa de enfermedad, solamente nos indica sensibilización al alérgeno, teniéndose que hacer la correlación clínica con para su correcta valoración, por lo que deberán de ser realizadas por médicos especialistas en alergia.

Pruebas in vitro
El diagnostico de las enfermedades alérgicas se basa fundamentalmente en la elaboración de los datos obtenidos en la historia clínica y el examen físico del paciente. Existen pruebas que son sugerentes para establecer el diagnostico como lo son la biometría hemática para la detección de Eosinofilia, relacionada con la inflamación alérgica, o leucocitosis con neutrofilia que nos sugerirían una inflamación aguda probablemente de origen infeccioso, en la citología de secreciones que nos determinaría la presencia de eosinofilos, relacionados con inflamación alérgica o, la Proteína C Reactiva (PCR) que corroboraría el proceso inflamatorio, sin embargo ninguna de ellas es específica para establecer el diagnostico de alergia.
Los estudios in vitro que más nos apoyan para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas son los que identifican al alérgeno responsable por medio de la identificación de anticuerpos IgE específicos.

Si el diagnóstico clínico y el de laboratorio se llevan a cabo en forma conjunta de manera coordinada y bien dirigida, el resultado será un diagnóstico certero, y nos ayudara a los clínicos establecer una terapéutica específica para el padecimiento del paciente.
Para la determinación de anticuerpos IgE se requiere de tecnología extremadamente sensible, ya que su concentración sérica es muy baja comparativamente con los otros tipos de inmunoglobulinas, su concentración sérica se expresa en UI/mL, en donde 1 UI/mL equivale a 2.4 nanogramos/mL (1 ng es igual a 0.001mg); actualmente se cuenta con varias técnicas para la identificación sérica de IgE total e IgE antígeno especifica como son la prueba de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), el ImmunoCAP y la más reciente para determinación de los componentes moleculares (epitopes de los antígenos totales) denominada ISAC. Todas las pruebas están basadas en el mismo fundamento técnico en donde se tiene una base sólida con anticuerpos anti-IgE (IgE total), o antígeno (IgE especifica) fijos que se hacen reaccionar el suero problema, en donde se capta la IgE del paciente, y posteriormente se le adicionan anticuerpos IgE marcados con una enzima o fluorocromo, y se procede a la lectura de la absorbencia del color o la fluorescencia producida, que son proporcionales a la concentración de IgE en la muestra.

La cuantificación sérica de IgE total debe de ser tomada con reserva, ya que es muy variable en sujetos alérgicos y aquellos que no lo son, por lo que debe de establecerse una estrecha correlación clínica para darle el justo valor, su valor elevado puede encontrarse en otras patologías como las parasitosis intestinales por helmintos, aspergilosis broncopulmonar, y diversas inmunodeficiencias primarias como síndrome el síndrome de Wiskott-Aldrich, síndromes de hiperIgE, y mieloma múltiple, por lo que la determinación de IgE sérica total como marcador de una enfermedad alérgica carece de especificidad y su valor diagnóstico es limitado.
Los niveles séricos de IgE total presentan variaciones con la edad y el sexo, al nacimiento su concentración es muy baja y va aumentando gradualmente hasta alcanzar su nivel máximo en la edad adulta, y declina en la senectud. Otros factores que influyen en su concentración sérica son el área geográfica del paciente y su fondo genético, por lo que es aconsejable establecer valores normales para el are a la que pertenece. En forma general se considera que los valores normales en el adulto son por debajo de los 100-300 kUI/L, con una media de 30 kUI/L. La determinación de IgE sérica total en sangre cordón umbilical o de sangre de recién nacido se ha utilizado como prueba predictiva, que cuando se encuentra elevada los valores considerados normales para esta edad (0.5 a 1.3 kUI/L), hay una alta probabilidad de que desarrolle una enfermedad alérgica, ya que es indicativo de estar produciendo IgE in útero, ya que esta gammaglobulina no atraviesa la barrera placentaria. Se ha observado que el 94% de los niños con manifestaciones alérgicas presentan niveles elevados de IgE total en sangre de cordón, y el 75% de los niños aparentemente sanos con IgE total alta más tarde pueden desarrollar una enfermedad alérgica, sin embargo siempre se debe de relación con antecedentes atópicos familiares, ya que cifras normales o bajas no excluyen la posibilidad de aparición de enfermedad alérgica en el futuro.
Por el contrario de la IgE sérica total, la determinación de IgE antígeno especifica es de mayor utilidad en el diagnóstico de enfermedades alérgicas, ya que nos permite identificar lo alérgenos responsables de la sensibilización y fundamenta la elección de aquellos que deban de seleccionarse para la inmunoterapia.

Las prubas in vitro para la determinación de IgE antígenos específica no son completamente equiparables con las pruebas cutáneas, debido a que no se está valorando la actividad biológica de la IgE, si embargo su empleo tiene ventajas sobre las pruebas cutáneas como son: menores molestias para el paciente, menor riesgo de desencadenar una fenómeno anafiláctico, pueden realizarse en pacientes con enfermedades cutáneas o que este bajo terapia farmacológica, permite probar otros elementos no convencionales como medicamentos o productos químicos, proporciona información cuantitativa y es reproducible.

El principio de la técnica utilizada para su determinación es similar a la descrita para la determinación de IgE sérica total, varía únicamente en que en la fase solida esta fijo el antígeno a reaccionar con el suero del paciente en lugar de una anticuerpo anti-IgE.
La presencia de IgE específica contra un determinado alérgenos no necesariamente es indicativo de enfermedad alérgica. Los resultados de la prueba se expresan en clase o concentración de IgE específica. Existen factores que pueden interferir en la determinación de la IgE específica como son: Calidad de los alérgenos utilizados (proteínas purificadas o moléculas recombinantes), fecha de caducidad del producto, presencia de IgG específica para el alérgeno que compita con la IgE e inhiba su combinación tol con el antígeno, presencia de anticuerpos IgG o IgM contra la IgE, unión inespecífica de la IgE a los alérgenos especialmente cuando la concentración total de la IgE es muy elevada.

Recientemente se ha aplicado el desarrollo de la microtecnología para el diagnóstico in vitro de las enfermedades alérgicas, lo que ha permitido que actualmente se tengan a disposición de los especialistas en alergia cientos de moléculas alergénicas provenientes de una enorme colección de fuentes alergénicas en una sola prueba con la técnica de microarreglos múltiples constituyendo lo que actualmente se conoce como alergia molecular o de componentes moleculares comercialmente llamado ImmunoCAP ISAC® (Immuno Slod-Phase Allergen Chip, Thermo Fisher inc.); esta novedosa técnica tiene resolución hasta el nivel de componentes de la respuesta IgE especifica proporciona un diagnóstico más individualizado y estratificado en pacientes alérgico, mejorando la sensibilidad, especificidad y el rendimiento clínico de la pruebas de laboratorio, nos ayuda a seleccionar mejor a los pacientes para inmunoterapia, de predecir el riesgo de reacciones alérgicas graves y de monitorizar a los pacientes en el resultado de la inmunoterapia.


Dr. Juan Valente Mérida Palacio, PhD.
Alergólogo Pediatra
Mexicali, B.C. México
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drvalente@clinicadeasma.com


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